様式第1号(第3条関係)

塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日　

　(あて先)塩尻市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）

　令和　　　年度塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、わな猟免許を取得し、又は銃砲の所持の許可を受けた後は、市が実施する有害鳥獣の駆除に従事します。

　1　補助事業の種類	　□　農作物被害防止事業
　□　わな猟免許取得事業
　□　銃砲所持許可取得事業	
　2　補助事業の実施期間	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
　3　交付を受けようとする補助金の額	円　	
　4　添付書類	　(1)　収支予算書
　(2)　その他市長が必要と認める書類	
　(注)　該当する□には、レ印をすること。

補 助 事 業 等 実 施 計 画 書
１　事業の目的
有害鳥獣の農作物への被害防止
２　事業主体
塩尻市
３　事業の内容
有害鳥獣による農作物への被害を防止するために、狩猟免許（わな猟）を取得して、有害鳥獣駆除に従事するため。
４　事業完了予定年月日
令和　　年　　月　　日
５　収支予算
（１）　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	本年度予算額	備　考	
市補助金			
自己負担金			
合　　　計			

（２）　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

区　　分	本年度予算額	備　　考	
初心者狩猟免許試験講習費
（テキスト代含む）			
狩猟免許試験手数料			
狩猟者登録手数料			
長野県猟友会ハンター保険料
（Ｅ型）			
社団法人大日本猟友会会費
（狩猟事故共済費を含む）			
社団法人長野県猟友会会費及び
社団法人松塩筑猟友会会費			
合計			
（参考）
経 費 内 訳

補 助 対 象 項 目	金　　額	
初心者狩猟免許試験講習費
（テキスト代含む）	３，５００円	
狩猟者免許試験手数料　　　　　　　※１	５，２００円
３，９００円	
狩猟者登録手数料	１，８００円	
長野県猟友会ハンター保険料（E型）	１，９００円	
社団法人大日本猟友会会費
（狩猟事故共済費を含む）　　　　　※２	２，３００円	
社団法人長野県猟友会会費及び
社団法人松塩筑猟友会会費　　　　　※２	７，０００円	

※1　既に他の種類の免許を所持している場合は3,900円。
※2　既にそれぞれの会に加入済みである場合は不要。

様式第3号(第5条関係)

塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日　

　(あて先)塩尻市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　令和　　年　　月　　日付け塩尻市指令　　　第　　号で交付決定のありました塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金に係る事業が完了しましたので、次のとおり報告します。

１　補助事業の種類	□　農作物被害防止事業
□　わな猟免許取得事業
□　銃砲所持許可取得事業	
２　補助事業の完了年月日	令和　　年　　月　　日	
３　確定を受けたい補助金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　添付書類	(1)　領収書の写し等の当該補助事業に伴う支払額を証する書類
(2)　その他市長が必要と認める書類	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　以下は記入しないでください。

　上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。
　　令和　　　年　　月　　日

審査担当者職氏名　　　　　　　　　　印　
　審査結果の意見

補 助 事 業 等 実 施 実 績 書

１　事業の目的
有害鳥獣の農作物への被害防止
２　事業主体
塩尻市
３　事業の内容
有害鳥獣による農作物への被害を防止するために、狩猟免許（わな猟）を取得して、有害鳥獣駆除に従事するため。
４　事業完了年月日
令和　　年　　月　　日
５　収支決算
（１）　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	本年度決算額	本年度予算額	比　較　増　減	
			増	減	
市補助金					
自己負担金					
合　　　計					

（２）　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	本年度決算額	本年度予算額	比　較　増　減	
			増	減	
初心者狩猟免許試験講習費
（テキスト代含む）					
狩猟免許試験手数料					
狩猟者登録手数料					
長野県猟友会ハンター保険料
（Ｅ型）					
社団法人大日本猟友会会費
（狩猟事故共済費を含む）					
社団法人長野県猟友会会費及び
社団法人松塩筑猟友会会費					
合　　　計					

令和　　年度塩尻市有害鳥獣被害防止事業補助金請求書

令和　　年　　月　　日

　塩尻市長　百　瀬　　敬　　様

　　　　　　  　　 　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　

　令和　　年塩尻市有害鳥獣被害防止事業補助金を次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

２　補助金振込先

 (1)　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 (2)　フ リ ガ ナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 (3)　　　普通口座

 (4)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記入例（わな猟免許）

地域振興局に受験申込した日を記入してください。

様式第1号(第3条関係)

塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金交付申請書

令和○○年○○月○○日　

印鑑を押印してください。

　(あて先)塩尻市長

申請者　住所　塩尻市大門七番町３番３号
氏名　塩　尻　太　郎　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）

　令和 ○○ 年度塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

有害鳥獣駆除について市から連絡をいたしますので、電話番号をお知らせください。

　なお、わな猟免許を取得し、又は銃砲の所持の許可を受けた後は、市が実施する有害鳥獣の駆除に従事します。

開始予定日は地方事務所に受験申込した日を記入してください。

　1　補助事業の種類	
　□　農作物被害防止事業
　□　わな猟免許取得事業
　□　銃砲所持許可取得事業	
　2　補助事業の実施期間	
完了予定日は平日を記入してください。（年度を越えることはできません。）

令和○○年○○月○○日から
令和○○年 ３ 月３１日まで	
　3　交付を受けようとする補助金の額	
金額がわからない場合は空欄のままご相談ください。

　　　　○○，○○○円　	
　4　添付書類	　(1)　収支予算書
　(2)　その他市長が必要と認める書類	
　(注)　該当する□には、レ印をすること。

補 助 事 業 等 実 施 計 画 書
１　事業の目的

住所・氏名を記入してください。

有害鳥獣の農作物への被害防止
２　事業主体
塩尻市大門七番町３番３号　　塩　尻　太　郎
３　事業の内容

完了予定日は平日を記入してください。
（年度を越えることはできません。）

有害鳥獣による農作物への被害を防止するために、狩猟免許（わな猟）を取得して、有害鳥獣駆除に従事するため。
４　事業完了予定年月日
令和○○年　３月３１日

事業費（支出と同額）を記入してください。

５　収支予算
（１）　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	本年度予算額	備　考	
市補助金	○，○○○　		
自己負担金	０ 		
合　　　計	○，○○○　		

『（参考）』を参照して当てはまるものだけ記入してください。（なければ『０』）

（２）　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

区　　分	本年度予算額	備　　考	
初心者狩猟免許試験講習費
（テキスト代含む）	○，○○○　		
狩猟免許試験手数料	○，○○○　		
狩猟者登録手数料	○，○○○　		
長野県猟友会ハンター保険料
（Ｅ型）	○，○○○　		
社団法人大日本猟友会会費
（狩猟事故共済費を含む）	○，○○○　		
社団法人長野県猟友会会費及び
社団法人松塩筑猟友会会費	○，○○○　		
合計	○，○○○　		

狩猟登録が済みましたら、１週間以内に実績報告書を提出してください。

狩猟登録費用領収書の日（全ての領収書のうち、最終領収日）か、報告書を提出する日の、どちらか後の日を記入してください。
（年度を越えることはできません。）

様式第3号(第5条関係)

塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金実績報告書

令和○○年○○月○○日　

印鑑を押印してください。

　(あて先)塩尻市長

交付決定通知書の右上の部分の日付及び通知番号などをご記入ください。

住所　塩尻市大門七番町３番３号
氏名　　塩　尻　太　郎　　㊞　

　令和○○年○○月○○日付け塩尻市指令○○　第○○号で交付決定のありました塩尻市有害鳥獣被害対策事業補助金に係る事業が完了しましたので、次のとおり報告します。

狩猟登録費用領収書の日（全ての領収書のうち、最終領収日）を記入してください。（年度を越えることはできません。）

１　補助事業の種類	□　農作物被害防止事業
□　わな猟免許取得事業
□　銃砲所持許可取得事業	
２　補助事業の完了年月日	
令和○○年○○月○○日	
３　確定を受けたい補助金の額	
金額がわからない場合は空欄のままご相談ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　○○，○○○　円	
４　添付書類	(1)　領収書の写し等の当該補助事業に伴う支払額を証する書類
(2)　その他市長が必要と認める書類	

・補助事業等実施実績書
・支払った補助対象項目の領収書全て
・狩猟免状の写し
・わな狩猟者登録証の写し

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　以下は記入しないでください。

　上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。
　　令和　　　年　　月　　日

審査担当者職氏名　　　　　　　　　　印　
　審査結果の意見

補 助 事 業 等 実 施 実 績 書

住所・氏名を記入してください。

１　事業の目的
有害鳥獣の農作物への被害防止
２　事業主体
塩尻市大門七番町３番３号　　塩　尻　太　郎
３　事業の内容
有害鳥獣による農作物への被害を防止するために、狩猟免許（わな猟）を取得して、有害鳥獣駆除に従事するため。
４　事業完了年月日

狩猟登録費用領収書の日（全ての領収書のうち最終領収日）を記入してください。（年度を越えることはできません。）

申請書に記入した金額を記入してください。

令和○○年○○月○○日
５　収支決算
（１）　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	本年度決算額	本年度予算額	比　較　増　減	
			増	減	
市補助金	○○，○○○	○○，○○○			
自己負担金	０	０			
合　　　計	○○，○○○	○○，○○○	
予算額と決算額に差異が発生した場合は空欄のままご相談ください。

（２）　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	本年度決算額	本年度予算額	比　較　増　減	
			増	減	
初心者狩猟免許試験講習費
（テキスト代含む）	○，○○○	○，○○○			
狩猟免許試験手数料	○，○○○	○，○○○			
狩猟者登録手数料	○，○○○	○，○○○			
長野県猟友会ハンター保険料
（Ｅ型）	○，○○○	○，○○○			
社団法人大日本猟友会会費
（狩猟事故共済費を含む）	○，○○○	○，○○○			
社団法人長野県猟友会会費及び
社団法人松塩筑猟友会会費	○，○○○	○，○○○			
合　　　計	○○，○○○	○○，○○○			

令和○○年度塩尻市有害鳥獣被害防止事業補助金請求書

日付は空欄でけっこうです。

令和　　年　　月　　日

住所・氏名を記入し、印鑑を押印してください。

　塩尻市長　百　瀬　　敬　　様

　　　　　　  　　 　　　申請者　住　所　塩尻市大門七番町３番３号

　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　名　　塩　尻　太　郎　　㊞
　　　　　　　

　令和○○年塩尻市有害鳥獣被害防止事業補助金を次のとおり請求します。

確定通知書の金額を記入してください。

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　○○，○○○　　　　円　

ご本人名義の口座の、
金融機関名と支店名を記入してください。

２　補助金振込先

 (1)　金融機関名　　　　　　○○銀行　○○支店　　　　　　　　

 (2)　フ リ ガ ナ　　　　　　　　シオジリ　　　タロウ
　　　　　　　塩　尻　　太　郎　　　　　　　　

 (3)　　　普通口座

 (4)　　　　　　　　１２３４５６７