様式第73号の7(第18条関係)
　	熱損失防止改修住宅・熱損失防止改修専有部分に該当する家屋に対する固定資産税減額規定の適用申告書	
年　　月　　日

　(あて先)塩尻市長
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
申告者　氏名(名称)　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　　附則第10条の3第8項
　塩尻市税条例　　　　　　　　　の規定により次のとおり申告します。
　　　　　　　附則第10条の3第10項	
家屋の所在	　	家屋番号	　	種類
(用途)	　	
建築年月日	年　月　日	登記年月日	年　月　日	熱損失防止改修工事が完了した年月日	年　月　日	
熱損失防止改修工事に要した費用	円	
区分所有に係る家屋以外の家屋	総床面積

m2	内訳	床面積(A)
	左のうちの貸家部分(B)	特定居住用部分(A－B)	
		居住部分	m2	m2	m2	
		非居住部分	m2	　	
区分所有に係る家屋
区分所有面積
m2	左のうちの専有面積

m2	専有面積の内訳	床面積(A)
	左のうちの貸家部分(B)	特定居住用部分(A－B)	
		居住部分	m2	m2	m2	
		非居住部分	m2	　	
熱損失防止改修工事が完了した日から3月以内に申告書を提出することができなかった理由
(熱損失防止改修工事が完了した日から3月を経過した後に申告する場合のみ記入)