様式第２号（第６条関係）

塩尻市中小企業者再生可能エネルギー設備等設置促進事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日

（あて先）塩尻市長

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者職名・氏名　　　　　　　

令和　　年　　月　　日付け塩尻市指令　　第　　号で交付決定のありました塩尻市中小企業者再生可能エネルギー設備等設置促進事業が完了しましたので、次のとおり報告します。
補助対象設備	太陽光発電設備　・　高効率空調設備
高効率照明機器　・　高効率給湯器	
補助対象設備の設置に要した経費の総額	円	
確定を受けたい補助金の額	円	
添付書類	１　補助対象経費に係る領収書及び補助対象設備の設置に係る契約書等の写し
２　補助対象設備の設置状況が分かる写真
３　その他市長が必要と認める書類	

※　以下は記入しないでください。

上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。

令和　　年　　月　　日

審査担当者職氏名

審査結果の意見