様式第１号（第４条関係）

塩尻市中小企業者再生可能エネルギー設備等設置促進事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日

（あて先）塩尻市長

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者職名・氏名　　　　　　　

塩尻市中小企業者再生可能エネルギー設備等設置促進事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、添付書類を添えて次のとおり、補助金の交付を申請します。
補助対象設備	太陽光発電設備　・　高効率空調設備
高効率照明機器　・　高効率給湯器	
メーカー名		
仕様名称		
型番		
定格出力	ｋＷ	
補助金交付申請額	円	
補助対象経費	円	
添付書類	１　補助対象経費の内訳が分かる見積書等
２　登記簿の謄本の写しその他申請者の事業内容を証する書類
３　補助対象設備のカタログ等
４　補助対象設備を設置する場所を示した図面
５　その他市長が必要と認める書類