様式第１号(第２条関係)
　
塩尻市情報公開請求書
　
　　年　　月　　日

（あて先）塩尻市長　百　瀬　　　敬
　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 電子メール（※）　　　　　　　　　　
※電子メールでの公開を希望する場合は記入
　　　　　　　　　　　　 してください。
　　　　　　　　　　　
　
塩尻市情報公開条例第５条の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。
請求する情報の件名及び内容	　	
公開の方法	□ 事務所における公開（□ 閲覧　□ 写しの交付）
□ 写しの郵送
□ 電子メールによる送付
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考	　	

注　１　各欄に必要事項を記入し、□には該当するものに「レ」印を入れてください。
　　２　この請求書を受理した日から１４日以内に情報公開の可否を決定し通知します。ただし、請求のあった情報が著しく大量である場合などは、可否の決定期間を延長することがあります。
　　３　情報公開に係る手数料は無料です。ただし、写しの交付を受ける場合は写しの作成に要する費用（Ａ３以下の用紙は、白黒１枚につき１０円、カラー１枚につき５０円（いずれも両面の場合は片面を１枚として算定）、Ａ３を超える大きさの用紙は実費相当額、ＣＤ－Ｒの場合は１枚１００円）を、送付を受ける場合は郵便に要する費用を負担していただきます。公開決定の際に発行する納付書によりお支払いください。
　　４　塩尻市情報公開条例第９条各号に掲げる情報（個人情報、法人等の正当な利益を害するおそれがある情報など）は公開することができません。