様式第２号（第７条関係）

塩尻市省エネ診断支援補助金実績報告書
年　　月　　日　
（あて先）塩尻市長
申請者	所　在　地
　　　 名　　　称
　　　 代表者氏名
電話番号

　　　年　　月　　日付け塩尻市指令　　第　　　号で決定された塩尻市省エネ診断支援補助金の交付に係る事業が、次のとおり完了しましたので報告します。

実施した
省エネ診断	省エネ診断の種類	補助金額	
			
省エネ診断の
受診日	
年　　　月　　　日　（※）	
※　省エネ診断の実施機関から派遣されたエネルギー管理士等が事業所等を訪問した日を記載して下さい。

添付書類
１　省エネ診断の結果が分かる書類
２　領収書の写し等の省エネ診断に伴う支払額を証する書類
３　その他市長が必要と認める書類