様式第１号（第５条関係）

塩尻市省エネ診断支援補助金交付申請書
年　　月　　日　
（あて先）塩尻市長
申請者	所　在　地
　　　 名　　　称
　　　 代表者氏名
　　　 電話番号

塩尻市省エネ診断支援補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
補助金交付申請額	省エネ診断の種類	補助金額	
			
省エネ診断の
受診予定日	
年　　　月　　　日　（※）	
※　省エネ診断の実施機関から派遣されるエネルギー管理士等が事業所等を訪問する予定日を記載して下さい。

添付書類
１　補助対象経費の内訳が分かる見積書等
２　登記簿の謄本の写しその他申請者の事業内容を証する書類
３　その他市長が必要と認める書類

塩尻市省エネ診断支援補助金の交付が決定された場合は、次の口座に振り込んでください。
振込先金融機関	金融機関名	銀　　行
信用組合
信用金庫
金　　庫
農　　協	支店名	本店・支店
本所・支所
出　張　所	
	口座の種類	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人