様式第4号（第8条関係）							
							
商工業振興対策事業実績報告書	
									
　　年　　月　　日	

　（あて先）塩尻商工会議所　会頭　						

		報告者	住所又は所在地					
			名称				印	
			代表者氏名					

									
　　　　年　　月　　日付け　　第　　号　   に係る補助事業が完了しましたので、	
　　次のとおり報告します。							
１　補助事業の種類	中小企業デジタル化促進事業補助金	
２補助事業の
　完了年月日	年　　　　月　　　　日	
３　補助事業に要し
　 た経費の総額	　　　　　　　　　　円	
４　確定を受けたい
　補助金の額	　　　　　　　　　　円	
５　添　付　書　類	(１)中小企業デジタル化促進事業補助金事業実績報告書　(２)収支精算書　(３)制作した成果物等の写し
(４)請求書（写し）　(５）領収書等の支払いを証する書類
(５)その他会頭が必要と認める書類	　	

※　以下は記入しないでください。						
									
上記の報告事項につきまして審査しましたので、意見を付けて報告します。	
	
　　　　　　　　年　　　月　　　日						
									
　　　　　　　　　　　　　　　審査担当職氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
									
　（審査結果の意見）