様式第１号（第６条関係）

塩尻市奨学金返還支援事業補助金交付申請書

令和　年　月　日　
（あて先）塩尻市長　　　　　　　　　　　　　

申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　
　　　   電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度塩尻市奨学金返還支援事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
市内居住開始日	令和　年　　　　月　　　　日
※住民票の写しに記載されている「住民となった年月日」を記入	
就職先	企業等名	　　　　	
	勤務地の所在地	　　	
	就職年月日	令和　　年　　月　　日	
奨学金の名称	□日本学生支援機構　第一種奨学金 
□日本学生支援機構　第二種奨学金
□その他奨学金（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
最終学歴	学校名：　

卒業年月日：　　　	
奨学金返還開始日	令和　　年　　　　月　　　日	
奨学金返還期間	年　　　月　から　　　年　　　月　まで　　か月	
交付申請額	
　円
月額上限１万５千円（年額上限１８万円）
補助率　主たる勤務場所が市内である場合又は市内に本社を有する企業等に勤務する場合：１０分の１０以内
上記以外の勤務の場合：２分の１以内	
添付書類	１　卒業証明書（初年度に限る。）
２　勤務開始日、勤務形態及び勤務場所が分かる書類
３　住民票の写し
４　市税等の納税証明書（完納証明書）
５　奨学金の返還計画書
６　その他市長が必要と認める書類