様式第７号（第１１条関係）

年度塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金請求書

　年　月　日　

（あて先）塩尻市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付け　第　号で交付決定があった、塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金について、次のとおり交付されたく、塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金交付要領第１１条の規定により請求します。

１　交付決定額　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		
支店名		
口座種類		
口座番号		
（フリガナ）
口座名義		

４　口座名義が団体の名称と異なる場合の理由
次のいずれかの番号に○印、２の場合は記入

　(1) 団体名義の口座が無いため、会長（会計役、事務局等）の個人口座にする。

　(2) その他の理由