様式第１号（第５条関係）

塩尻市ひとり親家庭等高等学校等就学支援金支給申請書

令和　　　年　　月　　日
（あて先）塩尻市長
住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
児童との続柄
電話番号

塩尻市ひとり親家庭等高等学校等就学支援金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。

１　対象児童
氏　　名	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年　月　日
（　　　　歳）	
				
住　　所	　	
学 校 名		

２　教材費				
対象教材		所要費用	　　　　　　　　円	
支援金申請額	円（１学年当たり15,000円まで）	

３　通学費				
通学方法	電車　・　バス　・　その他（　　　　　　　　）	
区　　間		～		
所要費用	　　　　　　　　　　円　	
支援金申請額	円（所要費用の1/2とし、１学年当たり20,000円まで）	

支援金の支給が決定された場合は、次の口座に振り込んでください。
振込先	金融機関名		支店名		
	口座の種類		口座番号	　							
	フリガナ		　　　　		
	口座名義				

添付書類　(1)　児童扶養手当証書の写し
 　　　　 (2)　教材費又は通学費の支払額を証する書類
(3)　児童の在学証明書又は学生証の写し
(4)　振込先の口座情報が分かるもの（通帳、キャッシュカード等）