別記様式（第４条関係）

塩尻市介護人材確保促進事業補助金交付申請書

　年　　月　　日　
（あて先）塩尻市長

　塩尻市介護人材確保促進事業補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
１　申請者
フリガナ		生年月日	
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　年　　月　　日	
住　　所	〒	
電話番号		
２　事業所の証明　
就職年月日	年　　月　　日	
事業者名	　	
事業所所在地	〒	
申請者は、当事業所に勤務していることを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所長　　　　　　　　　　　　　	
３　確認事項
研修の受講後に市内の介護サービス事業所に勤務する意思について	□　意思がある	
４　補助金申請額
区分	費用総額	事業所等の補助	自己負担額	補助申請額	
初任者研修費用	円	円	円	円	
実務者研修費用	円	円	円	円	
５　補助金振込先口座（申請者本人の口座に限る。）
金融機関名	銀　行　・金庫
信用組合・農協	本店・支店・出張所
本所・支所	
預金種類	普通・当座	口座番号		
口座名義人	フリガナ		
	口座名義人		
６　添付書類
(1)　受講する研修の内容が分かる書類
(2)　その他市長が必要と認める書類