様式第３号（第７条関係）

塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金変更・中止・廃止承認申請書

　年　月　日　

（あて先）塩尻市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日付け　第　号で補助金の交付決定があった、塩尻市地域介護予防活動支援事業の実績について、塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金交付要領第７条の規定により、次のとおり変更等の承認をされたく申請します。

１　補助金額
(1) 交付決定額　　　　　　　　　円
　(2) 変更等承認申請額　　　　　　円

２　変更等の内容

３　変更等の理由

４　添付書類　変更の内容を明らかにする書類