様式第５号（第３条関係）

指定地域密着型サービス事業所
塩尻市　　指定地域密着型介護予防サービス事業所　廃止・休止届出書
指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所

年　　月　　日　

　（あて先）塩尻市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者職名・氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	法人番号														
廃止（休止）する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
廃止・休止の別	廃止　　・　　休止	
廃止・休止する年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
廃止・休止する理由	　	
現にサービス又は支援を受けている者に対する措置	　	
休止予定期間　	休止日　　　～　　　　　年　　　月　　　日	
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。