様式第４号（第３条関係）

指定地域密着型サービス事業所
塩尻市　　指定地域密着型介護予防サービス事業所　再開届出書
指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所

年　　月　　日　

　（あて先）塩尻市長

所在地
申請者　　名称
代表者職名・氏名

　次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	法人番号														
再開した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
再開した年月日	年　　　月　　　日	
備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。