様式第３号（第３条関係）
指定地域密着型サービス事業所
塩尻市　　指定地域密着型介護予防サービス事業所　　変更届出書
指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所
　　年　　月　　日
　　(あて先)塩尻市長
申請者	所在地
名称
代表者職名・氏名　　　　　　　　　	
　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	法人番号														
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更があった事項（該当に〇）	変更の内容	
	事業所（施設）の名称	(変更前)	
	事業所（施設）の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	法人等の種類		
	代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名		
	登記事項証明書・条例等
(当該事業に関するものに限る。)		
	共生型サービスの該当有無		
	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等		
	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
	運営規程	(変更後)	
	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
	事業所の種別等		
	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
	本体施設、本体施設との移動経路等		
	併設施設の状況等		
	連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		

備考
１「サービスの種類」に該当する付表と必要書類を添付してください。
２「変更があった事項」の「変更の内容」は、変更前と変更後の内容が具体的に分かるよ
うに記入してください。なお、電子申請届出システムを利用する際は、「サービスの種
類」に該当する付表に変更前と変更後の内容を入力、付表以外の添付書類等の変更内容
は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に、変更前と変更後の内容が具体的に
分かるように入力してください。