様式第１号（第５条関係）

塩尻市移住・定住促進居住環境整備事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（あて先）塩尻市長　　　　　　
　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　
令和　　年度塩尻市移住・定住促進居住環境整備事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
１  補助事業の内容	　	
２　対象となる空き家
の所在地		
３　補助事業に要する
　　経費の予定総額	円	
４　交付を受けようと
する補助金の額	円	
５　他の補助金の申
請の有無	□　有（　　　　　　                  　　　　　　）
□　無	
６　添付書類	(1)　補助対象経費の内訳が分かる見積書等の写し
(2)　補助事業実施前の状態を撮影した写真（補助事業の対象が分かるもの）
(3)　対象となる空き家の案内図
(4)　対象となる空き家の存する土地及び建物の全部事項証明書その他の対象となる空き家の所有者であることを証する書類
(5)　対象となる空き家の存する土地の公図
(6)　その他市長が必要と認める書類	
（注）該当する□には、レ印を記入すること。
　私及び世帯員の市税等の課税資料を、納付状況の確認のため職員が閲覧することに同意します。(自署の場合、押印不要です。)

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印