様式第10号(第4条関係)

塩尻北部公園使用許可申請書

　　年　　月　　日

　　(あて先)塩尻市長

　次のとおり都市公園使用の許可を申請します。
申請者	団体名	　	
	住所	〒	
	氏名	　	
	電話番号	　　　　(　　　　　　)	
使用日時	　　　年　　月　　日(　　)	午前
午後	　　時　　分から	
	　　　年　　月　　日(　　)	午前
午後	　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用予定人数	人	
使用の内容	
施設名	区分(○で囲む)	使用料　(円)	
塩尻北部公園	テニスコート	A　　B　　年間	　	
	多目的運動場			
計	　	
◎太枠内だけ記入してください。
◎使用料の減免申請をされる方は、塩尻市都市公園使用料減免申請書(様式第２０号)を併せて提出してください。