様式第３号（第７条関係）

減額
国民健康保険一部負担金　免　　除　申請書
徴収猶予

（あて先）塩尻市長
　　年　　月　　日

申請者（世帯主）		窓口に来た方	
住所			※世帯主の場合、記入は不要です。	
氏名			氏名		
個人番号															　	
電話			世帯主との続柄		

次のとおり申請します。
被保険者証の
記号番号		１　 一般　　２　退職本人　３　退職家族	
療養の給付を
受ける被保険者	氏名		世帯主との続柄		
	生年月日	年　　月　　日	個人番号													
※医療機関等	住所又は
所在地		
	氏名又は
名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※傷病名等		一部負担金見込額	月分	円	
（発病又は負傷年月日）	（　　　　　　年　　　月　　　日）		月分	円	
※療養予定期間	年　　　　月　　　　日から		月分	円	
入院・入院外	年　　　　月　　　　日まで		合計	円	
区分	徴収猶予・減額・免除	割合	割	期間	箇月	
申請の事由	１　震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、身体障害者となり、又は資産に重大な損害を受けたため。
２　干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作その他これに類する事由により収入が著しく減少したため。
３　事業若しくは業務の休廃止又は失業等により収入が著しく減少したため。
４　その他	
備考		
添付書類	１　世帯状況・収入状況等申告書　　２　給与明細書
３　その他の書類等
〔り災証明書・損害評価書・その他（　　　　　　　　　　　　　　）〕	
（注）※印は保険医療機関が記入すること。