様式第17号(第20条関係)
消火栓使用届
　　年　　月　　日
(あて先)塩尻市長
住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　次のとおり消防用として消火栓を使用したので、お届けします。

使用月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
使用時間	　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
使用場所	　	
使用消火栓設置場所(詳細に記入のこと)	塩尻市	
使用消火栓機能の状況	　	
被災者氏名	　	
被災の状況	全焼　　　　　　棟　　　　　　平方メートル
半焼　　　　　　棟　　　　　　平方メートル	
備考