様式第13号(第20条関係)
消火栓使用届
　　年　　月　　日
(あて先)塩尻市長
住所　　　　　　　　　　　
責任者　　職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり消火栓を使用したいので、届け出ます。

使用月日	　　年　　月　　日	
使用時間	　　時　　分から　　時　　分まで	
使用団体名	　	
使用消火栓設置場所
〇〇宅前の如く詳細に記入	
塩尻市

	
使用の目的	　	
備考	　	

※

処理

	指示事項	私設消火栓	
	　	立会職員	手数料	
		　	円