様式第３号（第３条関係）

犬の死亡届

年　　月　　日

（あて先）塩尻市長

住所
フリガナ
犬の所有者　氏名
連絡先（電話番号）
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　犬が死亡したので、次のとおり届け出ます。

犬の種類		
犬の名前		
登録年度・
登録番号		
死亡年月日	　　　年　　　　　　月　　　　　　日	

備考　犬の鑑札及び注射済票を添付してください。