様式第１号（第２条、第５条関係）

犬の登録（注射済票交付）申請書

年　　月　　日

（あて先）塩尻市長

住所
フリガナ
犬の所有者　氏名
連絡先（電話番号）
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　次のとおり、犬の登録（注射済票の交付）を申請します。

犬の所在地	□所有者の住所と同じ
塩尻市	
犬の種類		
犬の生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
犬の性別	オス　・　メス	犬の毛色		
犬の体格	小・中・大	犬の名前		
その他犬の特徴
となる事項		
※登録年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
※登録番号		
※注射年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
※注射済票番号		
注　※印欄は記入しないでください。