様式第6号(第7条関係)
私立高等学校設備費補助実績報告書
年　　月　　日　
　　(あて先) 塩尻市長　百瀬　敬
　　　　　　　　　　　　	
申請者	所在地	　	
　	学校の名称及び学校長名	　	

　　　　　年　　月　　日付塩尻市指令　　第　　　　号で交付を受けた補助金は、塩尻市私立高等学校運営費等補助金交付要綱の趣旨に基づいて処理しましたので報告します。
	
　	完了年月日	年　　　月　　　日　　　	　	
	交付を受けた金額	円		
	添付書類	(1)補助事業実績書
(2)収支精算書		
　	
　上記の報告事項について審査しました。
　　　年　　月　　日
審査担当者氏名　　　　　　　　　　
　審査結果の意見