様式第1号(第5条関係)

塩尻市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
　　(あて先)塩尻市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　塩尻市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付要綱第5条の規定により、次のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
事業名	既存住宅耐震対策事業・その他住宅耐震診断事業・特定建築物耐震診断事業・住宅耐震設計事業	
建築物の所在地	　	
建築年月	明治・大正・昭和　　　　年　　　月	
建物種別等	階数　　地上　　　階　　　地下　　　　階
構造　　　　　　　造　　　延床面積　　　　　　m2	
所有者等	氏名　　　　　　　　　住所	
※総合評点	改修前　　　　　点　　　改修後　　　　　点	
設計者	事務所名・氏名	　	
	所在地	電話　　　　　　　　　	
※施工者	名称・代表者	　	
	所在地	電話　　　　　　　　　	
事業実施期間	年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
※中間検査希望日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　	
総事業費	円	補助対象経費	円	
補助金交付申請額	円	
(注)※印のある欄は既存住宅耐震対策事業の場合に記入してください。　
添付書類　
　(1)　昭和56年5月31日以前に建築したことを証明する次のいずれかの書類の写し
　　建築確認通知書　家屋の固定資産課税台帳登録証明書　家屋の登記事項証明書　
　(2)　案内図
　(3)　設計者の建築士等の身分証の写し
　(4)　その他市長が必要と認める書類
　私の市税等の納付状況及び居住状況の確認のため、職員が関係資料を閲覧することに
同意します。（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印