様式第5号(第8条関係)

塩尻市木質バイオマス利用設備設置等実績報告書

年　　月　　日　

(あて先)塩尻市長

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け塩尻市指令　　　第　　　号で決定された塩尻市木質バイオマス利用設備設置費等補助金に係る事業が、次のとおり完了しましたので報告します。
対象設備等の種類	□　ペレットストーブ
□　ペレットボイラー
□　薪ストーブ
□　ペレットストーブ燃料
□　ペレットボイラー燃料	
設置等完了日	年　　月　　日	
対象設備等の内容(規格、使用量等)	　	
補助事業に要した経費の総額	円
（税抜き　　　　　　　　　円）　	
確定を受けたい補助金の額	円　	
添付書類	(1)　購入及び設置に要した費用の内訳書並びに内訳が記載された領収書の写し
(2)　設置又は使用状況を示す複数箇所の写真
(3)　その他市長が必要と認める書類	
　(注)　該当する□にはレ印を記入すること。

　※　以下は記入しないでください。

上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。
　　　　年　　月　　日
審査担当者職氏名　　　　　　　　　　
審査結果の意見