様式第６号（第９条関係）

塩尻市移住・定住促進居住環境整備事業補助金請求書

年　　月　　日

（あて先）塩尻市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　住所　　 　  　　　　　　　
　　　　　　　　　   氏名　 　　　　　　  　

　塩尻市移住・定住促進居住環境整備事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
円	
　
２　振込先
金融機関名	銀　　行
金　　庫
信用組合
農　　協	本店・支店
本所・支所
出張所	
預金の種類	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	

代理受領により補助金を請求する場合（指定口座の名義人が補助事業者本人でない場合）のみ記入してください。(なお、氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。)	
塩尻市移住・定住促進居住環境整備事業補助金の受領に関する一切の権限を、上記の口座名義人に委任します。

署名　　　　　　　　　　　　　印
	左記の権限の委任を受けることを承諾します。　

代表者氏名　　　　　　　　　印
（電話番号　　　　　　－　　　　　）