様式第５号（第８条関係）

塩尻市移住・定住促進居住環境整備事業実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）塩尻市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　
　　　　年　　月　　日付け塩尻市指令　　第　　号で交付決定のありました塩尻市移住・定住促進居住環境整備事業が完了しましたので、次のとおり報告します。

１　補助事業の内容		
２　対象となる空き家
の所在地		
３　補助事業に要した
    経費の総額	                                                  円	
４　確定を受けたい補　　　助金の額	                                                  円	
５　添付書類	 (1)　補助対象経費に係る領収書等の写し
 (2)　補助事業完了時の状態を撮影した写真
 (3)　その他市長が必要と認める書類	

※　以下は記入しないでください。

上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　審査担当者職氏名　　　　　　　　

審査結果の意見