様式第2号(第8条関係)

塩尻市簡易専用水道・準簡易専用水道設置(変更・廃止)届

年　　月　　日　
(あて先)塩尻市長
設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、簡易専用水道・準簡易専用水道を設置(変更・廃止)します。
建築物	名称	　	設置年月日	　	
	所在地	　	主な用途	　	
	構造	地上　　　　　階　地下　　　　　階
延べ面積　　　　　m2	特定建築物該当の有無	有・無	
管理責任者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
水槽	区分
槽別	設置場所	構造・材質	基数	有効容量(m3)	
	受水槽	　	　	　	　	
	高置水槽	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
供給を受ける水道名	　	　	塩素消毒設備の有無	有・無	
備考	　	
変更事項	　	
変更年月日	年　　月　　日	
添付書類
　建築物所在地の見取図