様式第６号（第１０条関係）

塩尻市県産木材住宅普及促進事業実績報告書

年　　月　　日　

（あて先）塩尻市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　
年　　月　　日付け塩尻市指令　　第　　号で交付決定のありました塩尻市県産木材住宅普及促進事業補助金に係る事業が完了しましたので、次のとおり報告します。

１　完了年月日　　　　　　年　　月　　日

２　県産木材の使用実績
樹種・使用量（構造材）	             ・        　　㎥	
樹種・使用量（構造材以外）	             ・        ㎥・㎡	
総使用量	             ・        ㎥・㎡	

添付書類
 (1)  工事に係る契約書及び領収書等の写し
 (2)  施工中及び完了時の状態を撮影した写真
 (3)　信州木材認証製品出荷証明書の写し（信州木材認証製品以外の場合は、産地証明書及び乾燥基準を満たしていることを証する書類の写し）
 (4)　塩尻市県産木材住宅普及促進事業住宅見学会実施報告書（県産木材住宅新築事業に限る。）
 (5)　住民票の写し（県産木材住宅新築事業に限る。）
 (6)　工事監理報告書の写し（県産木材住宅新築事業に限る。）
 (7)　断熱材、サッシ、設備機器等の納品書等の写し（県産木材住宅新築事業に限る。）
 (8)  その他市長が必要と認める書類