様式第5号(第6条関係)

確約書

　建築場所　　塩尻市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　建築物の用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、このたび上記の建築物について建築確認書を提出するため、建築基準法第42条の
規定により	・道路中心線からの水平距離2m
・道路反対側からの水平距離4m	の線を道路の境界線とみなし、塩尻市建築行	
為に係る道路後退用地の確保及び整備に関する要綱に基づき、道路後退用地として保全する土地に建築物、門、塀等及び障害物を建築し、又は築造しないことを確約いたします。また、万一紛争が生じた場合は、自らの責任において適切に処理することを確約いたします。

　　　　年　　月　　日　　

　　(あて先)塩尻市長

建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　
（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）

　確約事項の履行について指導します。
設計者又は代理者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　
（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）