様式第1号(第4条関係)

塩尻市道路後退用地事前協議書

年　　月　　日
　(あて先)塩尻市長
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　

　建築確認の申請をしたいので、塩尻市建築行為に係る道路後退用地の確保及び整備に関する要綱第4条の規定により、道路後退用地の取扱いについて協議します。
敷地の地名及び地番	塩尻市	
申請敷地に係る所有権以外の権利	有　・　無	道路の種類	　	
都市計画区域
(該当を○で囲んで下さい)	・市街化区域
・市街化調整区域	敷地の用途地域
(市街化区域の場合のみ)	　	
道路後退用地の取扱い
(該当する番号を○で囲んで下さい)	1　譲渡　2　寄附　3　無償使用　4	建築物、門、塀等の障害物を設置しないことを確約	

　※　受付	　	設計者又は代理者名	　	
　				
		連絡先(電話)	　	
	　	
	　	現地調査	　　　　年　　月　　日	
		備考	　	
　※　太枠については、記入しないでください。
　添付書類　・土地の登記事項証明書
　　　　　　・公図の写し
　　　　　　・縮尺1／2500の位置図
　　　　　　・配置図(建物等の配置、敷地境界、方位、縮尺等が分かるもの)