様式第1号(第4条関係)

塩尻市耐震診断士派遣申請書
年　　月　　日　

　(あて先)塩尻市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　塩尻市耐震診断事業実施要綱第4条の規定により、次のとおり診断士の派遣を申請します。
建築物の所在地	塩尻市	
建築着手年月	明治・大正・昭和　　　　年　　　月	
住宅種別等	階数　　地上　　　階　　　地下　　　　階

床面積　　 1階　　　m2　　　 2階　　　　m2