様式第9号(第13条関係)

塩尻市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付請求書

年　　月　　日　

　　(あて先)塩尻市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　塩尻市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付要綱第13条の規定により、次のとおり補助金の支払を請求します。

　1　支払請求額　　　　　　　　　　円

　2　振込先
振込先金融機関	金融機関名	金融機関　　　　　　　　　　支店	
	預金の種類	　普通　・　当座　(該当を○で囲む)	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

代理受領により補助金を請求する場合（指定口座の名義人が補助事業者本人でない場合）のみ記入してください。なお、氏名を自署する場合、押印を省略することができます。	
塩尻市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金の受領に関する一切の権限を、右記の者に委任します。

署名　　　　　　　　　　　　　印	左記の権限の委任を受けることを承諾します。　

代表者氏名　　　　　　　　　印
（電話番号　　　　－　　　　　　）