様式第8号(第11条関係)

塩尻市ブロック塀等防災対策促進事業補助金交付請求書

年　　月　　日　

(あて先)塩尻市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

塩尻市ブロック塀等防災対策促進事業補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり補助金の交付を請求します。

1　補助金交付請求額　　　　　　　　　　円

2　振込先

金融機関名	金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金の種類	普通　・　当座　(該当を○で囲む)	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	

代理受領により補助金を請求する場合（指定口座の名義人が補助事業者本人でない場合）のみ記入してください。なお、氏名を自署する場合、押印を省略することができます。	
塩尻市ブロック塀等防災対策促進事業補助金の受領に関する一切の権限を、上記の口座名義人に委任します。

署名　　　　　　　　　　　　　印	左記の権限の委任を受けることを承諾します。　

代表者氏名　　　　　　　　　印
（電話番号　　　　－　　　　　　）