様式第6号(第9条関係)

塩尻市ブロック塀等防災対策促進事業実績報告書

年　　月　　日　

(あて先)塩尻市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け塩尻市指令　第　　号で補助金の交付決定のありました塩尻市ブロック塀等防災対策促進事業補助金に係る事業が完了しましたので、次のとおり報告します。

　完了年月日　　　　　　年　　月　　日

添付書類
(1)　交付決定通知書及び変更承認通知書(変更承認のあった場合)の写し
(2)　工事契約書及び領収書の写し
(3)　施工中及び施工後の写真
(4)　その他市長が必要と認める書類