様式第11号(第20条関係)

給水廃止届

　　(あて先)塩尻市長

　	　次の給水装置を廃止したいので届け出ます。	　	受付(届出)　　年　　月　　日	
　	(所有者)
届出者	住所	　	　	水栓番号	
		氏名		連絡先		巡路番号	
	使用者	住所	　		メーター	口径　　　　　m／m
No	
		氏名		連絡先		下水道有無	用途	
太線の中のみ記入して下さい	水栓所在	　	メーター	口径		メーター位置	
				No			
				指針			
	廃止日(届出日)
	　	廃止理由			
					　	　	　	
					最終検針日　　　
　　年　　月　　日	
	工事店	　				
	　	　		

徴収区分	金融機関	種別	口座番号	　	精算事項　　　月　　日	　TEL
	
未納状況　消込日　　　　　　年　　月　　日　現在		精算指針	　		
年月	上水料金	下水料金	開栓	督促	合計					
　	　	　	　	　	　		前回指針	　		
　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　		差引水量	　		
　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　		上水料金	　		
　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　		下水料金	　		
　	　	　	　	　	　					
　	　	合計	　		
係	係長	課長補佐	課長	部長	　	扱者	　				
　	　	　	　	　		　					
								精算月数