塩尻市公共施設予約システム利用者登録申請書

　　年　　月　　日

　　(あて先)指定管理者　ミズノ・アシスト＆ソリューショングループ

　次のとおり、塩尻市公共施設予約システムの利用者登録を申請します。

利用者の区分	□市内個人　　□市外個人	
利用者氏名	フリガナ	
	　	
活動内容	　	
生年月日	西暦　　　　　年　　月　　日	
区分	市内在住・市内在勤・市内在学・ 市 外	
住所	〒　　　―　　　　	
連絡先	電話番号

携帯番号	(　　　)

―　　　―	Eメールアドレス	
(注)
1　太線の中のみ記入してください。
2　本人であることを確認するための書類(運転免許証・マイナンバーカード・学生証・
その他（　　　　　　）)を提示してください。

上記の者が塩尻市公共施設予約システムの利用者登録をすることに同意します。

保護者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　印