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塩尻市

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福祉医療

最終更新日:2019年5月27日

転入・出生・障害者手帳等取得など新規で対象となるときに提出していただく申請書です。

・受給者となる方の住所、氏名及び同居親族の方の氏名を記入・押印の上、ご提出ください。
・交付申請書と一緒にご提出ください。

・受給者となる方の住所、氏名及び同居親族の方の氏名を記入・押印の上、ご提出ください。
・交付申請書と一緒にご提出ください。

所得制限の対象範囲をご確認ください。

[変更]市内転居をして住所が変わったときや、保険証または口座を変更するときにご提出ください。
[喪失]転出・死亡などで資格がなくなったときにご提出ください。

長野県外の医療機関等で受診したときや、医療機関等に受給者証を提示しなかったときは、医療機関等で発行された領収証を添付してご提出ください。
※領収証は受診者氏名、受診年月日、保険点数及び保険内支払額が明記され、医療機関等の領収印のあるものに限ります。

・申請書に必要事項を記入・押印の上、添付書類と一緒にご提出ください。

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お問い合わせ先

福祉課
電話:0263-52-0280 ファクス:0263-52-7732

ご質問、ご提言は「しおじり声のひろば」からお寄せください

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塩尻市役所

〒399-0786 長野県塩尻市大門七番町3番3号 電話:0263-52-0280(代表) ファクス:0263-52-1158 法人番号:3000020202151
開庁時間:午前8時30分から午後5時15分まで 閉庁日:土曜日、日曜日、祝日、年末年始
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